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Un handicapé sort gagnant d'une longue bataille juridico-administrative

Soutenu par l'Association de défense des Assurés, Yvon Jeanneret remporte un long combat contre sa caisse-maladie.

Le récit de son long calvaire dans cet article de la Tribune de Genève de Laurence Bézaguet, dont voici le contenu :

«Réussir à faire plier un assureur et un mastodonte tel que l’Hôpital n’est pas courant, note Yvon Jeanneret (63 ans). Sans forfanterie aucune, je ne suis pas mécontent d’y être parvenu.» Ce résident de l’établissement médico-social (EMS) des Mouilles, à Lancy, ne boude pas son plaisir d’être sorti gagnant d’une longue bataille juridico-administrative avec ces deux instances. Ce qui lui a permis de récupérer plus de 50 000 francs au passage!

De chute en chute…
Explications: né avec une infirmité motrice cérébrale (IMC) au niveau de la hanche gauche, Yvon Jeanneret s’est longtemps accommodé de cette situation. «Je me déplaçais avec une démarche particulière, mais sans moyen auxiliaire.»
Or, en 2004, suite à une bousculade dans un magasin, ce handicapé se fracture le coude et doit subir une première opération. Celle-ci sera suivie d’une seconde intervention après une nouvelle chute dans l’enceinte de l’Hôpital… Une troisième chute achèvera de modifier la démarche initiale de ce sexagénaire, diminuant progressivement sa mobilité, en dépit des moyens auxiliaires employés (béquille puis rollator).
En 2015, cette mobilité devient quasi nulle et Yvon Jeanneret est hospitalisé une première fois à Beau-Séjour pour un programme de rééducation. «Celui-ci n’a pas abouti à des résultats concluants, mais j’ai été malgré tout renvoyé à la maison», raconte notre interlocuteur.
Retour chez soi ou en EMS?
Une rechute n’a pas tardé et c’est là que le contentieux a commencé avec les Hôpitaux universitaires de Genève (HUG) et Sanitas, explique-t-il: «Diverses hospitalisations ont suivi. Beau-Séjour à nouveau, puis l’Hôpital de Bellerive, sans oublier l’Hôpital cantonal.» Des séjours hospitaliers au cours desquels Yvon Jeanneret se fait poser une prothèse totale de la hanche puis subit un sectionnement des tendons visant à assouplir les muscles. «Cette dernière intervention s’est soldée par une rééducation intensive dans divers établissements, dont celui de Loëx», ajoute-t-il, avant de préciser: «Le séjour dans ce dernier hôpital, avec de la physiothérapie pour retrouver de la mobilité, a duré environ un an. Il avait pour but un retour à domicile, ce dont l’assurance Sanitas n’a pas tenu compte, estimant d’emblée qu’il s’agissait d’une attente de placement en EMS.»
Or, selon la solution adoptée, les tarifs et la prise en charge par l’assurance diffèrent fortement. En cas d’attente de placement en EMS, tout ce qui n’est pas strictement médical (séjour, repas) est à la charge du patient. La décision unilatérale de Sanitas a eu donc de lourdes conséquences financières pour Yvon Jeanneret: «J’ai reçu des factures affolantes des HUG, Sanitas ne prenant en charge que 79 francs par jour, 217 francs par jour étant à ma charge!»

Soutenu par l’Association de défense des assurés (Assuas), le tenace sexagénaire s’est battu durant plusieurs années et a fini par obtenir gain de cause. Après avoir reconsidéré l’ensemble des éléments de son dossier, en collaboration avec les équipes juridique et médicale, le service des prestations de Sanitas a admis qu’il s’agissait bien d’un séjour hospitalier de réadaptation à Loëx en division B, en vue d’un retour à domicile. L’assurance a finalement été d’accord de rembourser les frais d’hospitalisation d’Yvon Jeanneret, qui a ainsi récupéré quelque 50 000 francs.
Contactée, Sanitas confirme par e-mail, par l’intermédiaire de son porte-parole, Christian Kuhn, que «le cas s’est déroulé comme vous l’avez indiqué et qu’entre-temps nous avons pris en charge la totalité des coûts». Notre journal a d’ailleurs pu se procurer un courrier de cet assureur, daté du 15 août 2018, annonçant à Yvon Jeanneret «qu’aucun déclassement de type C(ndlr: EMS) ne sera requis, les diverses hospitalisations seront considérées et décomptées sous l’angle de séjours stationnaires (réadaptation de type B)».
«Ne jamais baisser les bras»
Un dénouement positif qui entraîne une belle satisfaction financière, comme le confirme un courrier des HUG daté du 12 avril 2019 et dont nous avons pris connaissance: la totalité des frais ayant été réglée par Sanitas, le compte d’Yvon Jeanneret laisse apparaître à ce jour un solde en sa faveur de 53 833 fr. 70.
Que pense-t-on de cette affaire aux HUG? «Nous ne commentons jamais les cas particuliers», rappelle Nicolas de Saussure, responsable médias et relations publiques des HUG. Yvon Jeanneret, lui, ne cache pas sa joie, même si, après deux tentatives infructueuses de retour à la maison, l’option EMS a fini par s’imposer: «Malgré l’adversité et les obstacles que nous rencontrons sur notre chemin, il ne faut jamais baisser les bras et se rappeler que l’existence offre toujours des satisfactions, pour peu que l’on soit réceptif.»

Il entre en EMS avec des dizaines de milliers de CD!

«Mon appartement était inadapté et je risquais encore de tomber. Pour les HUG, j’étais devenu le fardeau dont on ne savait plus que faire.» C’est ainsi qu’Yvon Jeanneret justifie son entrée, non souhaitée, en EMS en mars 2018. Une perspective, en effet, peu enthousiasmante pour cet homme indépendant et autonome, malgré son fauteuil roulant. Ce d’autant plus que, passionné de musique classique depuis l’enfance, fan de Beethoven et de romantisme allemand, ce pianiste «de niveau professionnel» possède une collection de disques gigantesque.
Qu’allait devenir ce patrimoine au moment de quitter son logement? «Enfin, la chance m’a souri. J’ai pu entrer à l’EMS des Mouilles et rester ainsi dans la commune où je réside depuis 1963. Et puis surtout le directeur a accepté d’accueillir ma discothèque – entre 30 000 et 40 000 CD – qui repose à présent dans l’abri antiatomique du bâtiment.»
Yvon Jeanneret a célébré son nouveau pactole en musique… en s’offrant une platine laser «dernier cri».
L.B.

source: Tribune de Genève